www.ipapolska.pl	INTERNATIONAL POLICE ASSOCIATION – POLISH SECTION MIEDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE POLICJI – SEKCJA POLSKA	www.ipapolska.pl
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Region Kraków	Małopolska Grupa Wojewódzka
WERSJA WWW/2018	(wypisać jedynie w przypadku wtórnika) Nr legitymacji IPA	PL
1. OŚWIADCZENIE	2. DANE DO LEGITYMACJI
Chcę zostać członkiem Sekcji Polskiej IPA (Międzynarodowego Stowarzyszenia Policji) i oznajmiam, że znane mi są postanowienia Statutu IPA SP, do których przestrzegania niniejszym się zobowiązuję. Oświadczam, że nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, umyślne, ścigane z oskarżenia publicznego. Jednocześnie oświadczam, że: *zaznaczyć jedno potrzebne Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratorów danych tj. Sekcję Polską IPA z siedzibą w Poznaniu ul. Kochanowskiego 2A, macierzysty Region IPA oraz macierzystą Grupę Wojewódzka IPA. Przyjmuję do wiadomości, że: moje dane osobowe będą przetwarzane w celach statutowych oraz prowadzenia ewidencji członkowskiej, mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji projektów, w których będę brał udział oraz wytworzenia legitymacji członkowskiej, podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości członkostwa w Stowarzyszeniu, mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania lub usunięcia. Wyrażam zgodę na informowanie mnie o sprawach Stowarzyszenia, na wskazany przeze mnie w deklaracji członkowskiej adres do korespondencji, adres e-mailowy i telefon. Podstawa prawna: Rozporz. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).	NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
3. DANE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA z kodem pocztowym wyłącznie dla potrzeb bazy IPA
ADRES KORESPONDENCYJNY jeśli inny niż zameldowania
TELEFON KONTAKTOWY
E-MAIL
4. DANE O MIEJSCU PRACY
NR IDENTYFIKACYJNY
DATA ROZPOCZĘCIA SŁUŻBY
MIEJSCE PRACY dla emerytów/rencistów ostatnie miejsce pracy i nr legitymacji
DATA ZAKOŃCZENIA SŁUŻBY
_______________ ________________________________ Data Czytelny podpis kandydata	TELEFON SŁUŻBOWY
UWAGA !!! a) rubryki od 1 do 4 są obowiązkowe, wypełnia kandydat na członka SP IPA, b) rubrykę 5 wypełnia uprawniona osoba z Prezydium Regionu IPA SP, c) rubrykę 6 wypełnia uprawniona osoba z Prezydium Grupy Wojewódzkiej IPA SP, d) wypełniać drukowanymi literami – w formularzu internetowym wypełnić rubryki i wydrukować deklarację, e) wypełniona deklaracja nie podlega zwrotowi, f) nieczytelność lub brak wymaganych danych spowoduje zwrot deklaracji. Statut i Regulamin działania Sekcji Polskiej IPA znajduje się na stronie www.ipapolska.pl	5. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA REGIONU
Kandydat spełnia wymogi statutowe do uzyskania członkostwa w Sekcji Polskiej IPA, dokonał wpłaty wpisowego i składki członkowskiej za bieżący rok
data	Pieczęć i czytelny podpis osoby uprawnionej z Prezydium Regionu
6. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA GRUPY WOJEWÓDZKIEJ
Kandydat spełnia wymogi statutowe do uzyskania członkostwa w Sekcji Polskiej IPA, dokonano przekazania wpłaty wpisowego dla Sekcji Polskiej IPA
data	Pieczęć i czytelny podpis przedstawiciela Prezydium Zarządu GW
7. Adnotacje Referatu Legitymacji:
Wykonano legitymację nr PL	Podpis osoby wykonującej	Data wykonania

Deklaracja zmieniona i wprowadzona uchwałą KZ SP IPA na posiedzeniu w Przemyślu w dniu 26.10.2018r.,

z mocą obowiązującą od dnia 1.12.2018r.